Хирургическое лечение рака костей

Основным методом лечения большинства злокачественных костных опухолей является хирургическая операция. Кроме этого, операция используется для получения образца опухолевых тканей. Биопсия и хирургическое лечение - это две отдельные операции. Однако очень важно планировать их одновременно. Лучше всего, если данные процедуры будут проводиться одним и тем же хирургом. Забор образца опухолевых тканей из неверно выбранного участка может привести к затруднениям при операции по удалению самой опухоли. В некоторых случаях неправильно проведенная биопсия делает невозможным удаление опухоли без ампутации пораженной конечности.

Основная цель хирургического лечения заключается в иссечении всей опухоли. Если остается всего несколько злокачественных клеток, они могут размножиться и дать начало новой опухоли. Для того, чтобы предотвратить подобное, хирург удаляет не только новообразование, но и некоторый объем окружающих его здоровых тканей. Эта процедура называется широкое иссечение патологического образования с окружающими тканями. Иссечение внешне здоровых тканей увеличивает вероятность того, что опухоль удалена полностью. После операции полученные ткани изучаются под микроскопом патоморфологом, который осматривает наружные края образца на предмет наличия опухолевых клеток. Если на краях иссеченных тканей опухолевые клетки присутствуют, то края называются "положительными" или "позитивными". Это означает, что опухоль могла быть удалена не полностью. Когда по краям образца ткани опухолевые клетки отсутствуют, то они называются "негативными" или "чистыми". Широкое иссечение тканей при наличии "чистых" краев операционной зоны сводит риск рецидива опухоли к минимуму.

Опухоли верхних и нижних конечностей

В некоторых случаях для обеспечения полноценного широкого иссечения (то есть иссечения опухоли целиком) приходится удалять всю конечность. Подобная операция носит название ампутация. Однако обычно хирург удаляет злокачественную опухоль без ампутации. Такая операция называется органосохраняющей или органосберегающей. Если говорить не только о методах лечения, то крайне важно осознать все преимущества и недостатки каждого вида хирургического вмешательства. Например, органосохраняющая операция намного труднее и обладает массой осложнений, несмотря на то, что для многих людей проще справить с мыслью о ней, чем об ампутации. Если вмешательство выполняет опытный хирург, то выживаемость при обоих видах операций одинакова. Исследования по изучению качества жизни показали, что реакции пациентов на конечный результат проведения различных операций существенно не различаются. Возможно, что больше всего по поводу исхода операции волнуются подростки, которых тревожат социальные последствия лечения. Важность эмоциональных вопросов отрицать не следует, а поэтому всем пациентам требуется поддержка и ободрение.

Независимо от вида операции, в последующем потребуется реабилитация. И она может стать самым тяжелым этапом лечения. Если возможно, то пациенту следует встретиться с врачом-реабилитологом еще до проведения операции. Это позволит лучше понять предстоящие сложности.

Ампутация: Ампутация - это хирургическое частичное или полное удаление конечности (руки или ноги). Если методом лечения опухоли выбрана ампутация, то удаляются все пораженные опухолью ткани, часть здоровых тканей над данным участком и полностью ткани под ним. В прошлом ампутация представляла собой единственный способ излечить злокачественную костную опухоль, поражающую верхнюю или нижнюю конечность. В настоящее время подобная операция проводится только при невозможности органосохраняющего лечения. Например, ампутация может потребоваться в том случае, если при удалении опухоли приходится затронуть важнейшие нервы, артерии или мышцы, что существенно нарушает работу конечности.

Для того, чтобы хирург смог определить объем тканей, которые нужно удалить, операцию необходимо сопровождать проведением МРТ и гистологическим исследованием тканей. Операция планируется таким образом, что вокруг ампутированной кости формируется манжета из мышц и кожи. Сформированная манжета должна соответствовать форме искусственной конечности (протеза). В ходе послеоперационной реабилитации пациенту необходимо научиться пользованию протезом. Если физиотерапия проводится правильно, то после ампутации нижней конечности пациент снова сможет ходить через 3-6 месяцев.

Органосохраняющая операция: Цель органосохраняющей операции заключается в удалении всей злокачественной опухоли и сохранении функционально активной конечности. Такая операция может быть проведена 90% пациентов со злокачественной опухолью верхней или нижней конечности. Хирургическое вмешательство очень сложно, и требует работы хирурга с соответствующим опытом и навыками. Перед врачом стоит непростая задача: удалить опухоль целиком, не затронув расположенные рядом нервы, сосуды и связки. Такое не всегда возможно. Если опухоль проросла в рядом расположенные структуры, то их приходится удалять вместе с новообразованием. Иногда это приводит к появлению болей или невозможности пользоваться конечностью. В подобных ситуациях наилучшим вариантом лечения является ампутация.

При органосберегающей операции для удаления опухоли используется широкое иссечение тканей. Для замещения удаленной кости используется костный трансплантат или эндопротез. Эндопротезы изготавливаются из металлов и других материалов и могут быть очень сложными конструкциями. Например, эндопротезирование нередко применяется у растущих детей. В этих случаях по мере роста и развития ребенка эндопротез удлиняется самостоятельно без дополнительной операции.

Операция может потребоваться при инфицировании эндопротеза, его разрушении или поломке. Отдельным пациентам после органосохраняющей операции в последующие 5 лет может потребоваться новое хирургическое вмешательство, а некоторым из них - и ампутация.

Органосберегающие операции требуют более интенсивной реабилитации. После вмешательства на нижней конечности пациенту, в среднем, требуется около года, чтобы снова начать ходить. Если пациент не участвует в реабилитационных программах, то "спасенная" хирургом конечность может стать бесполезной.

Реконструктивные операции: Если необходима ампутация до середины бедра, то хирург может развернуть оставшуюся голень и стопу на 180о и объединить ее с бедренной костью. Голеностопный сустав становится новым коленным суставом. Подобная операция называется ротационная пластика. Для восстановления длины новой конечности используется протез.

Если злокачественная опухоль поражает верхнюю конечность, то возможно ее удаление с последующим присоединением нижних отделов руки. При этом у пациента сохраняется функционирующая рука, которая просто намного короче.

Опухоли других локализаций

При злокачественных опухолях тазовых костей проводится как можно более широкое иссечение пораженных и здоровых тканей. При необходимости для восстановления кости можно использовать костные трансплантаты.

Если опухоль расположена в нижней челюсти, то проводится удаление всей нижнечелюстной кости с последующим ее восстановлением из других костей.

При расположении опухоли в области позвоночника или черепа широкое иссечение не всегда возможно. Злокачественные новообразования в таких случаях требуют комбинированного лечения, например, кюретаж, криохирургию и радиотерапию.

Кюретаж: При данной процедуре проводится выскабливание опухоли из кости без удаления костной ткани. При этом в кости образуется отверстие. В некоторых случаях после удаления большей части опухоли хирург проводит обработку прилежащей костной ткани для уничтожения всех оставшихся опухолевых клеток. Одним из способов обработки является криохирургия.

Криохирургия: При данном методе через отверстие, которое образовалось после удаление опухоли, в кость вводится жидкий азот. Это чрезвычайно холодное вещество уничтожает раковые клетки, замораживая их. Другое название метода - криотерапия. После лечения отверстие в кости может быть заделано с помощью костного трансплантата или костного цемента.

Костный цемент: Костный цемент состоит из полиметилметакрилата (ПММК), который имеет вид жидкости, затвердевающей со временем. Он закладывается в костное отверстие в жидкой форме. По мере затвердевания ПММК выделяет много тепла. Тепло уничтожает оставшиеся клетки злокачественной опухоли. Это качество позволяет использовать ПММК при некоторых костных опухолях без применения криохирургии.

Хирургическое лечение метастазов

Для того, чтобы излечить злокачественную опухоль кости, она должны быть полностью удалена, включая все существующие метастазы. Самым типичным местом появления метастазов являются легкие. Операция по удалению легочных метастазов злокачественной опухоли кости должна быть спланирована очень тщательно. Перед операцией хирург оценивает количество опухолей, их расположение (в одном или обоих легких) и размер и общее состояние здоровья пациента.

КТ грудной клетки может и не показать все имеющиеся метастазы. А поэтому хирург должен составить план действий в случае обнаружения во время операции опухолей, которые не были выявлены при КТ грудной клетки.

Удаление всех метастазов в легкие нередко дает пациенту единственный шанс на излечение. И, тем не менее, не все легочные метастазы можно удалить. Некоторые опухоли расположены слишком близко к важным структурам грудной клетки (таким как крупные кровеносные сосуды). Также, метастазы бывают слишком крупными, чтобы их можно было безопасно удалить. Кроме этого, нередко перенести стресс при наркозе или саму операцию по удалению метастазов пациенту не позволяет его общее состояние (за счет недостаточности питания или проблем с сердцем, печенью или почками).